KONSEP DASAR DISTOSIA

1.DISTOSIA KELAINAN JANIN
Yang dimaksud dengan distosia adalah persalinan yang sulit ditandai dengan adanya hambatan kemajuan dalam persalinan. Persalinan yang normal ( Eutocia ) ialah persalinan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung spontan di dalam 24 jam, tanpa menimbulkan kerusakan yang berlebihan pada ibu dan anak ( Mochtar,Rustam,1998 )
Penyebab distosia dapat dibagi dalam 3 golongan besar yaitu :
1. Distosia karena kekuatan-kekuatan yang mendorong anak yang tidak memadai, yaitu :
 Kelainan HIS
 Kekuatan mengejan kurang kuat
2. Distosia karena adanya kelainan letak janin atau kelainan fisik janin.
3. Distosia karena adanya kelainan pada jalan lahir.
( Mochtar,Rustam,1998 )

a. Bayi besar
Yang dikatakan bayi besar ialah bayi yang lebih berat dari 4000 Gr. Menurut kepustakaan bayi yang besar baru dapat menimbulkan distosia jika beratnya melebihi 4500 Gr.
Penyebab bayi besar yaitu :
 Diabetes Melitus
 Keturunan ( Orang tuanya besar )
 Multiparitas

Kesukaran yang timbul dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan pascapartum akibat atonia uteri juga lebih besar.
Pada panggul normal janin dengan berat badan 4000-4500 Gr umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Distosia akan diperoleh jika janin lebih besar dari 4500-5000 Gr atau pada kepala yang sudah keras ( Postmaturitas ) dan pada bahu yang lebar ( Bayi kingkong ). Apabila Disproporsi sefalo Pelvis atau feto pelvis ini dibiarkan maka terjadi kesulitan baik pada ibu maupun pada janin.
( Mochtar,Rustam,1998 )


Penanganan :
 Pada Disproporsi sefalo pelvis dan feto pelvis yang sudah diketahui dianjurkan Sc
 Pada kesukaran melanirkan bahu dan janin hidup dilakukan episiotomi yang cukup lebar dan janin diusahakan lahir, setelah dilahirkan dijahit kembali dengan baik.
 Apabila janin meninggal lakukan embriotomi.
( Mochtar,Rustam,1998 )

b. Hidrosefalus
Pada hodrosefalus –terdapat kebanyakan atau penimbunan cairan dalam ventrikel otak sehingga kepal menjadi besar serta ubun-ubun menjadi lebar, jumlah cairan besar bisa mencapai 1.5 liter bahkan ada yang sampai 5 liter.
Hidrosefalus sering dosertai cacat bawaan lain, seperti spina bifida. Hidrosefalus sering pula menimbulkan distosia bahkan ruptura uteri dan anak lahir dalam letak sungsang karena kepala terlalu besar untuk masuk kedalam PAP.
( ELSTAR OFFSET,1991 )

Penyebab :
Belum jelas, tetapi salah satu diantaranya ialah toksoplasmosis.
( ELSTAR OFFSET,19991 )

Diagnosis :
Pada janin letak kepala adanya hidrosefalus dapat dikenali dengan :
1. Palpasi
Teraba ukuran kepala yang besar diatas symfisis dan kepala tidak memasuki Pintu Atas Panggul.
2. Pemeriksaan dalam
Teraba kepala yang besar dengan sutura yang dalam dan ubun-ubun yang luas, tulang kepala teraba tipis sekali sehingga dapat ditekan kedalam seperti menekan bola pingpong.
3. Rontgen foto
Akan memberikan bayangan tengkorak kepala yang besar sekali .
4. Ultrasonografi
Tampak kepala yang besar dengan ukuran diameter biparietalis yang lebar.
( ELSTAR OFFSET,1991 )


Prognosa :
Partus akan berjalan sulit dan bila tidak segera ditolong dapat terjadi rupture uteri, disebabkan kepala yang besar meregang SBR,prognosa untuk janin jelek.
( ELSTAR OFFSET ,1991 )

Penanganan :
Kepala janin yang besar dikecilkan dengan jalan melakukan fungsi sisterna pada pembukaan 3-4 Cm. Caranya adalah dengan menggunakan jarum spinal yang besar, cukup dikeluarkan sebanyak mungkin dari dalam ventrikel. Jarum dimasukkan dengan tuntunan tangan supaya tidak salah jalan atau melukai jalan lahir. Dengan fungsi, tengkorak mengecil dan selanjutnya persalinan dapat berlangsung spontan.
Pada anak yang mati dapat dilakukan perforasi. Namun, setelah anak lahir selalu harus dilakukan eksplorasi kavum uteri ( ELSTAR OFFSET,1991 )

c. Anencepalus
Yaitu kelainan pembuluh syaraf yang menyebabkan otak dan tengkorak caccat, kebanyakan ank-anak meninggal pada saat kelahiran.
Anencephalus merupakan cacat lahir bawaan yang terjadi pada 1 orang dalam setiap 1000 kehamilan.
Anencephalus merupakan kecacatan bumbung syaraf seperti halnya spina bifida dimana kondisi tulang punggung terbuka. Harapan hidup untuk bayi anencaphalus setelah lahir hanya beberapa jam atau paling lama beberapa hari.
Kelainan sang bayi biasanya diketahui oleh orang tua saat melakukan USG pada ibu yang mengandung. Orang tua bayi menghadapi keputusan antara hidup dan mati untuk bayi mereka. Keputusan sering dilakukan dalam keadaan tergesa-gesa dengan kurang adanya informasi tentang pilihan yang tersedia bagi bayi mereka.

Diagnosa :
1. Pada palpasi tidak dapat diketemukan dimana letaknya kepala, kedua ujung badan lunak.
2. Pada hydramnion harus dibuat roentgen foto mengingat kemungkinan anencephalus.
3. Tekanan pada tengkorak waktu toucjer menyebabkan pergerakan yang sekonyong-konyong dan bunyi jantung menjadi lambat.
( Ilham,2009 )


Pengaruh anencephalus pada persalinan :
1. Sering menimbulkan kehamilan serotin
2. Biasanya disertai hydramnion
3. Anak sering lahir dengan letak muka
4. Badan anak kadang-kadang besar dan menimbulkan kesukaran waktu bahu lahir.

Penanganan :
Pembedahan ( Ilham,2009 )

d. Kembar siam
Kembar siam adalah keadaan anak kembar yang tubuh keduanya bersatu. Hal ini terjadi apabila zygot dari bayi kembar identik gagal terpisah secara sempurna ( Wiki,2010 )

Penyebab :
Banyak faktor diduga sebagai penyebabnya, selain faktor genetic, obat penyubur yang dikonsumsi dengan tujuan agar sel telur matang secara sempurna, juga diduga ikut memicu terjadinya bayi kembar ( Wiki,2010 )

Proses :
Secara garis besar,kembar dibagi 2 yaitu :
 Monozigot : Kembar yang berasal dari 1 telur
 Dizigot : Kembar yang berasal dari 2 telur

Dari seluruh jumlah kelahiran kembar,1/3 nya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti 2 telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, ke 2 sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti 1 telur yang dibuahi sperma, lalu membelah 2. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam 4 waktu yaitu : 0-72 jam, 4-8 hari, 9-12 hari, 13 hari atau lebuh.
Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamnotik yaitu rahim punya 2 selaput ketuban dan dikorionik atau rahim punya 2 placenta.
Pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap 2, tapi rahim hanya 1 placenta.
Pada kondisi ini bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak, akibatnya perkembangan bayi bisa terhambat.
Pada pembelahan ke 3, selaput ketuban pada placenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.
Pada pembelahan ke 4, rahim hanya punya 1 placenta dan 1 selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya pada waktu pembelahannya kelamaan, sehingga sel telur keburu berdempet.
Jadi kembar siam biasnya terjadi pada monozigot yang pembelahannya 13 hari.
Dari ke 4 pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama. Karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun ke 4 pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi pembelahan dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi dan masalah lingkungan ( Wiki,2010 )

Pembagian jenis kembar siam :
 Thoracopagus
Kedua tubuh bersatu dibagian dada ( Thorax )
Jantung terlibat dalam kasus ini, ketika jantung hanya 1, harapan hidup baik dengan atau tanpa operasi adalah rendah.
 Omphalopagus
Kedua tubuh bersatu dibagian bawah dada.
Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing-masing,tetapi biasnya kembar siam jenis ini hanya memiliki 1 hati, system pencernaan, diafragma dan organ lain.
 Xiphopagus
Kedua tubuh bersatu di bagian Xiphoid Cartilage.
 Pygopagus ( Iliopagus )
Kedua tubuh bersatu di bagian belakang.
 Cephalopagus
Bersatu dikepala dengan sutura yang terpisah.
Kembar siam jenis ini umumnya tidak bisa bertahan hidup karena kelainan serius di otak.
 Cephalothoracopagus
Tubuh bersatu di kepala dan Thorax.
Jenis kembar siam ini umumnya tidak bisa bertahan hidup.
 Craniopagus
Tulang tengkorak bersatu dengan tubuh yang terpisah.
 Craniopagus Parasiticus
Bagian kepala yang kedua yang tidak memiliki tubuh.

 Dicephalus
2 kepala, 1 tubuh dengan 2 kaki dan 2 atau 3 atau 4 lengan.
 Ischiopagus
Kembar siam anterior yang bersatu di bagian bawah tubuh.
 Ischio Pmphalopagus
Kembar siam bersatu dengan tulang belakang. Mereka memiliki 4 lengan dan biasanya 2 atau 3 kaki. Jenis ini biasanya memiliki 1 sistem reproduksi dan system pembuangan.
 Parapagus
Kembar siam yang bersatu pada bagian bawah tubuh dengan jantung yang sering kali dibagi.
 Diprosofus
1 kepala dengan wajah pada arah berlawanan.
( Wiki,2010 )

Penanganan :
Dilakukan pemisahan ( operasi ) (Wiki,2010 )

e. Gawat janin
Gawat janin terjadi bila janin tidak menerima O2 cukup sehingga mengalami hipoksia. Situasi ini dapat terjadi kronik atau akut.
Adapun janin yang beresiko tinggi untuk mengalami hipoksia adalah :
 Janin yang pertumbuhannya terhambat
 Janin dari ibu dengan diabetes
 Janin praterm dan posterm
 Janin dengan kelainan letak
 Janin kelainan bawaan atau infeksi

Gawat janin dalam persalinan dapat terjadi bila :
 Persalinan berlangsung lama
 Induksi persalian dengan oxytosin
 Ada perdarahn atau infeksi






Tanda gawat janin :
1. DJJ Abnormal
 DJJ ireguler dalam persalinan sangat bervariasi dan dapat kembali setelah beberapa waktu, bila DJJ tidak kembali normal setelah kontraksi, hal ini menunjukkan adanya hipoksia.
 Bradikardia yang terjadi diluar saat kontraksi atau tidak menghilang setelah kontraksi menunjukkan adanya kegawatan janin.
 Takhikardi dapat merupakan reaksi terhadap adanya :
• Demam pada ibu
• Obat yang menyebabkan takhikardi ( Mis: obat tokolitik )
• Amnionitis

2. Mekoneum
Cairan amnion yang hijau kental menunjukkan bahwa aair ketuban jumlahnya sedikit.Kondisi ini mengharuskan adanya intervensi. Intervensi tidak perlu dilakukan bila air ketuban kehijauan tanpa adanya kegawatan lainnya atau pada fase akhir suatu persalinan presentasi bokong.
( Saifuddin,2006 )



















II. DISTOSIA KELAINAN JALAN LAHIR

Distosia karena panggul sempit
Yang penting dalam obstetric bukan panggul sempit secara anatomis, lebih penting lagi ialah panggul sempit secara fungsional, yang artinya perbandingan antara kepala dan panggul yang tidak serasi.
Kesempitan panggul dibagi menjadi :
1. Kesempitan Pintu Atas Panggul ( PAP )
Pintu atas panggul dianggap sempit jika CV 10 Cm atau jika diameter transversa 12 Cm.
CV dilalui oleh diameter biparietalis yg 9 ½ Cm dan kadang-kadang mencapai 10 Cm. Oleh karena itu, sudah jelas bahwa CV yang 10 Cm dapat menimbulkan kesulitan dan kesukaran bertambah lagi jika kedua ukuran PAP, yaitu diameter antero posterior maupun diameter transversa sempit.
Penyebab timbulnya kelainan panggul dapat dibagi sbb :
a. Kelainan karena gangguan pertumbuhan
b. Kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya
c. Kelainan panggul disebabkan kelainan anggota bawah
d. Kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang
( ELSTAR OFFSET,1981 )

panggul sempit pada kehamilan dan persalinan, panggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan.

 Pengaruh pada kehamilan
 Dapat menimbulkan retrofexio uteri gravidi incarcerate
 Karena kepala tidak dapat turun, terutama pada primigravida fundus lebih tinggi dari pada bias dan menimbulkan sesak nafas atau gangguan peredaran darah
 Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung
 Kepala tidak turun ke dalam rongga panggul pada bulan terakhir
 Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang dan letak lintang






 Pengaruh pada persalinan
 Persalinan lebih lama dari biasa
 Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi
 Dapat terjadi ruptura uteri jika HIS menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul sempit
 Terjadinya fistel, yaitu tekanan yang lama pada jaringan yang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis
 Ruptura symfisis dapat terjadi bahkan kadang-kadang rupture dari artikulasi sakroiliaka
 Varices kaki dapat timbul karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga panggul, yang paling sering terjadi ialah kelumpuhan nervus peroneus.

 Pengaruh pada anak
 Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama
 Prolapsus kunikuli dapat menimbulkan kematian anak
 Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak
( elstar offset,1981 )

Persangkaan panggul sempit seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit jika :
Pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36
Pada primipara ada perut menggantung
Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit
Ada kelinan letak pada hamil tua
Terdapat kelainan bentuk badan ibu ( cebol, pincang )
Tanda Osborn positif

Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor diantaranya :
Bentuk panggul
Ukuran panggul, derajat kesempitan
Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul
Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala
Presentasi dan posisi kepala
HIS
( ELSTAR OFFSET,1981 )

2. Kesempitan bidan tengah pelvis
Bidang tengah panggul terbentuk antara pinggir bawah symfisis dan spina os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5.
Ukuran-ukuran terpenting dari bidang ini adalah :
 Diameter Transversa ( Diameter antara kedua spina ) : 10,5 Cm
 Diameter Anteroposterior dari pinggir bawah symfisis kepertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5 : 11,5 Cm
 Diameter Sagitalis Posterior dari pertengahan garis antar kedua spina kepertemuan sacral ke 4 dan ke 5 : 5 Cm

Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :
 Jumlah diameter Transversa dan diameter sagitalis Posterior 13,5 Cm atau kurang
 Diameter antara spina 9 Cm

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis, harus diukur secara Rontgenologis, tetapi kita dapat juga menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika :
 Spina ischiadika sangat menonjol
 Dinding samping panggul konvergen
 Diameter antara Tuber Ischii 8,5 Cm atau kurang
( ELSTAR OFFSET,1981 )

Prognosis :
Kesempitan bidang tengah panggul dapat menimbulkan gangguan putaran paksi jika diameter antara kedua spina 9 Cm sehingga kadang-kadang diperlukan Sc
( ELSTAR OFFSET,1981 )

Therapi :
Jika persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul, sebaiknya dipergunakan ekstraktor vakum karena ekstraksi dengan forceps kurang memuaskan, berhubung forceps memperkecil jalan lahir. Upaya ini dapat digolongkan sebagai ekstraksi vakum percobaan,yang berarti tidak boleh dipaksakan ( ELSTAR OFFSET,1981 )




3. Kesempitan Pintu Bawah Panggul ( PBP )
Ukuran-ukuran yang penting adalah :
 Diameter Transversa ( Diameter diantara kedua tuber ischiiadika : 11 Cm )
 Diameter antara posterior dari pinggir bawah symfisis ke ujung os sacrum : 11,5 Cm
 Diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antara kedua tuber ischiadika ke ujung os sacrum : 7,5 Cm ( Sastrawinata,et al,2004 )

Pintu bawah panggul dikatakan sempit jika jarak antara tuber os ischii 8 Cm atau kurang. Jika jarak ini berkurang, dengan sendirinya arcus pubis meruncing. Oleh karena iti, besarnya arcus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul.
Jika segitiga depan dibatasi oleh arcus pubis, segitiga belakang tidak mempunyai batas tulang sebelah samping. Oleh karena itu, jelaslah bahwa jika jarak antara kedua tuber ischiadika sempit,kepala akan dipaksa keluar kesebelah belakang dan mungkin tidaknya persalinan bergantung pada besarnya segitiga belakang. Lahirnya kepala pada segitiga yang belakang biasanya menimbulkan robekan perineum yang besar.
Menurut Thoms distosia dapat terjadi jika jumlah ukuran antar kedua tuber ischii dan diameter sagitalis posterior 15 Cm ( Normal 11 Cm 7,5 Cm ).
Kesempitan pintu bawah panggul dapat menyebabkan gangguan putaran paksi. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan Sc, yang biasanya dan dengan episiotomy yang cukup luas ( Sastrawinata,et al,2004 )

Prognosis :
Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan belangsung sendiri tanpa bilamana perlu pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin.
( Sastrawinata,et al,2004 )

Bahaya pada ibu :
Partus lama yang sering kali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan infeksi intra partum.
Dengan HIS yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik. Keadaan ini terkenal dengan nama rupture uteri mengancam, apalagi tidak segera diambil tindakan untuk mengurangi regangan, akan timbul rupture uteri.
Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalopelvik, jalan lahir pada suatu tempat ,mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis atau fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis.
( Sastrawinata,et al,2004 )

Bahaya pada janin :
Partus lama dapat emningkatkan kematian perinatal, apalagi jika ditambah dengan infeksi intra partum.
Prolapsus funikuli apa lagi terjadi, mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan memerlukan kelahirannya dengan segera apabila ia masih hidup.
Dengan adanya disproporsi sefalopelvik kepala janin dapat melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat ysng jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas-batas tersebut dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intracranial.
Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh symfisis pada panggul picak menyebabkan perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin,malahan dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis.
( Sastrawinata,et al,2004 )

Penanganan :
Untuk menangani persalinanpada disproporsi sefalopelvik yaitu :
1. Seksio Cesarea ( Sc )
Sc dapat dilakukan secara efektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai dan secara skunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.
Sc efektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat. Selain itu Sc tersebut diselenggarakan pada kesempitan rintangan apabila ada komplikasi seperti : primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit jantung, DLL.
Sc skunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat untuk persalinan per vaginan tidak atau belum dipenuhi ( Wiknjosastro,2007 )




2. Persalinan Percobaan
Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janian dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan.
Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam 1 bidang, seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan dari pada kesempitan dalam beberapa bidang.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penanganan persalinan percobaan :
Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin.
Kualitas dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus terus diawasi.
Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk ke dalam rongga panggul dengan sempurna.
Menentukan berapa lama partus percobaan boleh berlangsung.
( Wiknjosastro,2007 )